Segunda onda da gripe H1N1
Autora: Kristina Rebelo
Publicado em 05/20/2009
Em uma sessão excepcional de especialistas na ATS 2009: The American Thoracic Society International Conference, especialistas e autoridades de saúde pública discutiram a situação atual e as formas pelas quais hospitais podem se preparar para uma eventual segunda onda de infecções no inverno.
O novo vírus influenza A (H1N1) “entrou sorrateiramente pela porta enquanto as autoridades sanitárias, que deveriam ter imaginado, estavam ocupadas fechando as janelas”, disse Carol J. Cardona, DVM, PhD, ACPV, do Department of Population Health and Reproduction, e professora na School of Veterinary Medicine, University of California, Davis, para uma multidão de médicos e cirurgiões torácicos e intensivistas.
“Este vírus tem seguido o padrão de todas as pandemias históricas e nós perdemos alguns precursores e perdemos alguns sinais”, disse a Dra. Cardona. Ela é uma virologista e uma especialista em determinar como agentes etiológicos de doenças causam danos aos seus hospedeiros. A parte da apresentação da Dra. Cardona foi intitulada “Gripe Suína: Pistas moleculares para a origem, transmissão e patogênese do vírus.”
Fracasso na detecção de precursores
Dra. Cardona disse que ela espera mutações no vírus. “Espero ver mudanças graduais ao longo do tempo e mudanças adicionais ao longo do tempo nos vírus influenza A”. Ela salientou que existem oportunidades de recombinação entre os vírus que resultará na geração de novas cepas antigenicamente recentes filtradas através de aves e suínos para o homem. “Há vários segmentos a partir de um, depois outro, e depois um terceiro, para uma recombinação tripla; isto resulta em grandes saltos no genoma”, disse ela, referindo-se às origens do H1N1.
“Estamos proporcionando grandes oportunidades com animais sendo criados rapidamente em grandes grupos, onde você tem muitas, muitas gerações. É uma forma eficiente de aumentar a quantidade de comida e uma maneira eficaz de propagar vírus,” disse a Dra. Cardona. “São as propriedades replicativas das variedades mutantes dos vírus influenza subtipo hemaglutinina HA com propriedades alteradas de ligação aos receptores que sustentam a virulência e a propagação. Os vírus se unem e se reafirmam em patógenos que podem infectar o homem. Os desfechos da doença são influenciados pela imunidade do hospedeiro; vírus com novas hemaglutininas podem burlar a imunidade do hospedeiro e causar estas doenças”.
Dra. Cardona explicou que não existem anticorpos para o influenza H1N1, que é a razão pela qual ele se propagou tão rapidamente. “E isso é o extraordinário sobre este vírus: não conseguimos detectar os precursores e não conseguimos encontrá-lo nos suínos”. Ela disse que o influenza H1N1 tem a capacidade de se propagar rapidamente. “Isso poderia acontecer dentro de poucos dias, a mutação em animais, e infectar outras espécies”, disse ela, destacando o recente rebanho suíno no Canadá, onde, no início deste mês, um viajante carreou o novo vírus H1N1, do México para o Canadá, infectando sua família juntamente com um rebanho de suínos, de acordo com autoridades de saúde canadenses.
Também no quadro de especialistas estava DR. Rear Admiral Kenneth G. Castro, diretor/oficial de ciência do Centers for Disease Control and Prevention Emergency Operation Center, que disse aos ouvintes que como esta gripe H1N1 é transmitida de pessoa para pessoa, ela está começando a preparar uma pandemia. “É para isto que estamos nos preparando e nos preocupando”, disse ele. O título de sua apresentação foi “Casos humanos nos Estados Unidos da gripe suína”.
Ele previu que não vimos o fim desta gripe H1N1: “Claramente, este vírus se propagou rapidamente nos Estados Unidos em um momento já não estaremos mais vivenciando a gripe. Os critérios para esse vírus não têm nada a ver com a gravidade do problema no planejamento da pandemia. É muito provável que ele esteja circulando e você pode esperar vê-lo novamente quando ocorrer a nossa temporada viral”.
Dr. Castro fixou o número de casos confirmados ou prováveis nos Estados Unidos em 5.469, com 6 óbitos (a partir de 20 de maio, 7 óbitos; um homem de 44 anos de idade, em St. Louis, que havia visitado o México, faleceu) em 48 estados e o Distrito de Colúmbia. Apenas Wyoming e West Virginia não tiveram casos confirmados. A idade média é de 17 anos (intervalo de 1 mês a 87 anos), 63% dos acometidos tinha uma condição médica subjacente no momento do aparecimento da doença. A média de permanência hospitalar é de 4 dias, com uma permanência média de 5 dias (intervalo de 2 a 31 dias), 24% foram admitidos à unidade de terapia intensiva (UTI) dos hospitais.
Ele descreveu as características de apresentação clínica como febre, tosse, falta de ar e faringite, com 52% das apresentações com achados anormais de infiltrados bilaterais coerentes com pneumonia, 31% também tinham asma ou diabetes. Da população que se apresentou aos hospitais, 66% foram tratados com antivirais e 85% foram tratados com 1 a 7 antibióticos (sobreposição), com uma média de 3. “Tudo foi jogado na equação para tentar tratar estes pacientes internados”, disse o Dr. Castro.
Ele recomendou que os pacientes com quaisquer sinais precoces de gripe fiquem em casa, e ele destacou que o fechamento de escolas não era garantia de que os estudantes não se reuniriam em centros comerciais locais.
Segunda Onda provável
Também no quadro de especialistas estava Dr. Christian E. Sandrock, MPH, autoridade de saúde do Condado de Yolo em Sacramento, Califórnia, e professor assistente de clínica da Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of California, Davis, School of Medicine. Ele disse à plateia: “No que diz respeito ao que pode acontecer no hemisfério sul nos próximos meses, vou me tornar intensamente profético ou o bobo da corte”. Sua apresentação foi intitulada “H1N1 2009: Deveríamos estar preocupados com uma segunda ‘onda’?”
Ele comparou os padrões de pandemias mundiais anteriores que ocorreram no século XX – as pandemias de 1918, 1957, 1968/1969 e 1977 (em crianças) que representaram 3 subtipos antigênicos diferentes do vírus influenza A (H1N1, H2N2 e H2N2) – com este atual vírus influenza A (H1N1) de origem suína detectado pela primeira vez em abril de 2009.
“A diferença no padrão é que este vírus atual está muito difundido, em todo o mundo para vários continentes, e estamos nos direcionando para uma segunda onda. Estamos avançando nessa direção”, disse ele, “e a segunda onda é muito provável”.
Dr. Sandrock disse que não há nenhuma vacina que proteja contra o vírus, mas ele disse que se as populações têm idade suficiente para terem sido submetidas à cepa de 1968, por exemplo, podem ter uma resposta adaptada do hospedeiro de células T com apresentação de epítopos por MHC I, que é adequada para depuração viral e pode propiciar alguma proteção e resultar em uma doença leve a moderada, na qual o hospedeiro apenas se “sentiria mal”. Dr. Sandrock acrescentou que os pacientes que apresentam asma e febre não deveriam ser dispensados, mas deveriam ser rastreados para a gripe.
Quando questionado quão rapidamente ele imaginava que o vírus atual sofreria uma mutação, ele denominou esta a “questão de milhões de dólares”. Dr. Sandrock observou que “é preciso algum tempo para que o vírus sofra mutação e se propague, mas, uma vez em atividade, veremos um aumento nos números e nos óbitos”.
Dr. Lewis Rubinson, PhD, professor assistente de medicina, pneumologia e medicina intensiva, Harborview Medical Center, em Seattle, Washington, apresentou uma parte intitulada “Gripe suína: E se a necessidade de tratamento intensivo aumentar?” Ele disse que as metas da UTI nesta era de fase 5 são para manter segura a equipe de funcionários do hospital. “Uma das coisas mais difíceis para os provedores é como se integrar ao hospital, mas não assumir o controle, não há nada pior do que um líder trabalhando sozinho”.
(A Organização Mundial de Saúde elevou o nível de alerta de pandemia mundial para a fase 5 em 29 de abril; fase 5 é um “forte sinal de que uma pandemia está iminente”, no entanto, há um debate atual na Assembleia Mundial da Saúde da OMS em Genebra, Suíça, sobre se a OMS deveria elevar o nível de alerta para a fase 6, o que indicaria que uma pandemia está em curso. A Secretária da saúde e recursos humanos dos Estados Unidos, Kathleen Sebelius disse em Genebra que os Estados Unidos já estão tomando medidas de fase 6).
Estratificação de risco e profilaxia
Dr. Rubinson advertiu que a triagem poderia se tornar muito confusa se a coordenação e a integração dentro do resto da instituição não estão a bordo. “Quando você tem grupos operando de modo independente, você pode perder o controle do sistema”, disse ele. “Você não vê clínicas de repouso despejando pacientes para as emergências”. Dr. Rubinson disse que os hospitais precisavam ter tomadas de decisões padronizadas adequadas. “Talvez devêssemos começar pensando sobre a estratificação de risco e profilaxia neste momento - as intervenções principais devem ocorrer nos casos nos quais os pacientes podem não sobreviver se não as fornecemos”.
Ele sugeriu que os hospitais começassem a observar os itens mais frequentemente utilizados nas suas UTIs e obtivessem estoques agora. “Mesmo que você seja de grande porte, você estará competindo com todos os outros grandiosos por suprimentos, e se esgotar o seu estoque de algo como corticosteróides ou circuitos de respiradores, você está em apuros.” Dr. Rubinson observou que, mesmo que este vírus “não vá adiante”, os suprimentos estocados eventualmente serão utilizados.
Ele disse que poderia chegar ao ponto em que hospitais inteiros serão convertidos em unidades de tratamento intensivo, porque as instituições não podem cuidar dos doentes em tendas que não estejam equipadas com sistemas de oxigênio líquido. Ele sugeriu que a síndrome de angústia respiratória aguda e asma seriam as condições predominantes dos pacientes. “Apesar do atendimento excelente, as pessoas continuam a morrer, e até recentemente não havia dados para prever o quão doente as pessoas ficariam; estes são doentes que precisarão de um esforço completo do que podemos oferecer.”
Completando o grupo, estava Dr. Guillermo Dominguez-Cherit, que dirige a unidade de tratamento intensivo no Departamento de Medicina intensiva, Instituto Nacional de Ciências Médicas y Nutrición, na Cidade do México, México, cuja apresentação foi intitulada “Assistência aos pacientes críticos na Cidade do México infectados pela gripe suína”. Ele informou aos ouvintes que até 4 de maio de 2009, houve um total de 3.646 casos, com 70 óbitos, até 18 de maio de 2009. Ele descreveu a vida no México desde 17 de abril, quando o Ministro da Saúde fechou as escolas e tomou outras medidas extremas. Ele mostrou slides das ruas e centros empresariais vazios. “Você pode imaginar o impacto sobre a economia”, disse ele.
Trabalhar em hospitais no México tornou-se um problema, com alguns funcionários recusando-se a vir trabalhar, estudantes do último ano de enfermagem estavam sendo utilizados como equipe de funcionários nas UTIs, e eles estavam recrutando médicos de outros departamentos, como anestesiologia e cirurgia, para ajudar a cuidar dos pacientes com gripe, Dr. Dominguez-Cherit disse.
Ele acrescentou que, pelo menos metade de todos os pacientes internados tinha 2 ou mais comorbidades, e 78% tinham infiltrados bilaterais na apresentação. Outros sintomas foram desconforto respiratório, febre (100%), diarreia, conjuntivite, vômitos, coriza, astenia e mialgias. O tempo entre o primeiro sintoma até admissão em uma unidade médica foi de 6 dias, e uma vez no hospital, o tempo até admissão na UTI foi de 1,6 dias, com uma média de permanência hospitalar de 9,5 dias. Os locais dos óbitos dentro das unidades médicas foram a UTI e o departamento de emergência.
